Coparticipação em Planos de Saúde no Tratamento do Autismo: Até Onde Vai o Contrato

Muitas famílias com filhos diagnosticados com TEA contratam plano de saúde esperando previsibilidade financeira. Na prática, o modelo de coparticipação frequentemente inverte essa lógica: quanto mais intensivo o tratamento, maior a conta que chega no fim do mês.

Isso não é acidente de sistema. É consequência direta de como a coparticipação é calculada, um percentual sobre cada sessão utilizada. Terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional: um cronograma multidisciplinar de TEA facilmente soma vinte ou trinta sessões mensais. Multiplicado pelo percentual contratual, o resultado supera com frequência o próprio valor da mensalidade.

A Resolução CONSU nº 8/1998 permite a coparticipação. Permite, porém, dentro de um limite implícito: ela não pode funcionar como mecanismo de restrição ao acesso ao tratamento. Esse é o ponto que os tribunais vêm reafirmando com regularidade neste ano.

Um caso julgado em maio de 2026 pela 5ª vara cível de São Carlos ilustra bem essa distorção. A coparticipação de um menor com TEA chegou a R$ 908,91 num mês em que a mensalidade do próprio plano era de R$ 226,59, quatro vezes menor que o valor cobrado apenas pela participação nas terapias. A decisão reconheceu a cobrança como abusiva.

O Superior Tribunal de Justiça já havia sinalizado esse entendimento no REsp 2.001.108/MT: a coparticipação não deveria superar a metade do valor pago ao prestador de serviço, e a soma cobrada no mês não deveria ultrapassar o valor da própria mensalidade. Tribunais estaduais aplicam critério semelhante, em alguns casos fixando o teto em até duas mensalidades, a depender das circunstâncias do contrato e da renda familiar demonstrada nos autos.

Vale notar a proximidade com outra frente que avançou este ano. Em março, a 2ª Seção do STJ fixou, em recurso repetitivo, Tema 1.295, que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA. A lógica é a mesma: nem por quantidade, nem por valor, o plano pode transformar a coparticipação, ou a contagem de sessões, em obstáculo indireto ao tratamento prescrito pelo médico assistente.

Para a família que enfrenta esse tipo de cobrança, o caminho costuma passar por três frentes: pedir judicialmente a limitação do valor cobrado, buscar a restituição do que já foi pago acima do teto reconhecido pela jurisprudência e, quando cabível, discutir eventual indenização por danos morais decorrentes do impacto financeiro sobre o tratamento. Nenhuma dessas medidas exige interromper as terapias em curso.

Reunir a documentação certa facilita a análise: contrato do plano, boletos de mensalidade, comprovantes de coparticipação dos últimos meses e a prescrição médica com a carga horária das terapias. É a partir desses documentos que se avalia se a cobrança específica do caso ultrapassa o limite que a Justiça tem reconhecido.